証明書の申し込みについて(既卒者用)

                            
 平成   年   月   日

帯広高等看護学院長 様


              現住所 〒                          .

              氏  名                 (旧姓:        )

              生年月日(和暦)昭和・平成    年   月   日 生

              電話番号(自宅)                      .

               (携帯電話番号)                      .

             看護学科・保健学科  第    期生(    年3月卒)

次の証明書を交付してください。

                        


1.交付希望証明書(番号を○で囲い、必要枚数等を記入してください)

  (1)卒業証明書                           【   枚】

  (2)成績証明書                           【   枚】

  (3)専門士称号取得証明書                    【   枚】
     ※昭和56年3月卒業以降の方のみ発行可

  (4)その他(                     )        【   枚】


2.使用目的※提出先明記


3.交付希望年月日           平成   年   月   日 まで


※以下学院使用欄

 ○確認書類:             

 ○発行番号:             


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